Бессонница: какой препарат выбрать?
Бессонница и жалобы на плохой сон распространены как в общей популяции, так и у пациентов амбулаторной практики. В действующей в нашей стране МКБ-10 под патологическими нарушениями сна понимают жалобы на плохое засыпание, трудности поддержания сна и его плохое качество, сохраняющиеся в течение трех ночей в неделю в течение месяца и приводящие как к неудовлетворенности сном, так и к нарушениям повседной деятельности в связи с бессонницей. Проблемы со сном могут быть не и только следствием каких-либо состояний: эмоционального стресса, тревоги и депрессии, заболеваний внутренних органов, пожилого возраста, но и самостоятельным расстройством. Bсследования показывают, что проблемы со сном ежедневно испытывает до трети всего населения, и 25% пациентов поликлиник. Не смотря на высокую распространенность бессонницы, какие либо снотворные препараты принимают только 14% населения. Проблемы в получении адекватной терапии связаны с низким уровнем осознания врачами значения бессонницы для их пациентов и для общества в целом, отсутствием информации о современных и безопасных лекарствах; применением неэффективных устаревших препаратов.
Лекарственные средства, воздействующие на центральную нервную систему (снотворные, анксиолитики, антидепрессанты) являются именно теми препаратами, без которых не может обойтись врач амбулаторной практики, оказывающий помощь пациентам с психосоматическими расстройствами. При этом именно с ними связаны множество тревог, домыслов и предубеждений, как пациентов с данными расстройствами, так и лечащих их врачей. У пациентов, получающих препараты для лечения бессонницы, тревоги, депрессии, часто возникает беспокойство по поводу возможной зависимости или привыкания к препаратам. Причем данное беспокойство бывает у пациентов любого профиля (кардиологического, эндокринологического, пульмонологического) и по поводу любых групп препаратов (антигипертензивных, гормональных, антиастматических). С другой стороны пациенты могут принимать препараты, о возможности привыкания к которым они даже не задумываются
Большинство пациентов при бессоннице предпочитает нерецептурные средства типа настойки «Корвалол», содержащие фенобарбитал. Не многие из врачей, а тем более пациентов знают, что в Республике Беларусь именно из-за высокого риска зависимости фенобарбитал включен в список опасных психотропных веществ Республиканского перечня наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь. С 2005 года «Корвалол» входит в десятку самых продаваемых в Беларуси, и его продажи за этот период выросли значительно. При его объеме в упаковке по 25 мл. и содержании фенобарбитала в 187,5 мг согласно инструкции, реализация опасного психотропного вещества составила почти 375 кг. Причем следует отметить, что кроме «Корвалола», согласно Постановлению МЗ РБ 28 сентября 2007 г. № 88 «Об утверждении перечня лекарственных средств, реализуемых без рецепта врача» продаются содержащие фенобарбитал настойки «Валокордин», «Валордин», «Валосердин», «Барбовал», «Корвалол-фармстандарт», «Корвалмид», «Корвалдин», а также таблетки «Корвалтаб», «Андипал» и «Андипал-в».
Барбитураты относятся к числу тех немногих средств, которые применяются уже более 100 лет, т.е. это препараты позапрошлого века. До 1960-х гг. они применялись широко – с седативной целью, для лечения тревоги, неврозов, расстройств сна, эпилепсии. Уже в начале применения были обнаружены недостатки, прежде всего – высокая токсичность и аддиктивность, то есть способность вызывать у значительного числа потребителей состояние отмены, толерантность и зависимость и более тяжелый ее характер. Риск зависимости при хроническом применении даже невысоких доз барбитуратов, являющихся основным действующим веществом таких популярных «безопасных» безрецептурных средств, как «Барбовал», в несколько раз превышает опасность алкоголя и бензодиазепинов, и несколько ниже риска зависимости от наркотиков (опиатов, стимуляторов).
Рекомендуемые в аннотации дозы лекарства могут показаться небольшими (для «Корвалола» 20 капель (1 мл) 3 раза в день), но при постоянном применении барбитуратов толерантность к ним быстро растет, достигая иногда 1,5-2 г в сутки, что соответствует 100 мл валокордина. Количество фенобарбитала в 25 мл. «Корвалола» (7,5 мг фенобарбитала в 1мл. или 187,5 мг.) сопоставимо по действию с 30 мг диазепама. При лечении барбитуровой зависимости введено понятие фенобарбиталового эквивалента: при отмене барбитуратов и их замене на бензодиазепины, 30 мг. фенобарбитала соответствуют по действию 5 мг диазепама.
Таким образом, в «безобидной» маленькой (25 мл) баночке «Корвалола» содержится количество опасного психотропного вещества фенобарбитала, сопоставимое с суточным количеством препарата для лечения тяжелой болезни - эпилепсии.
Встречаются пациенты, которые с целью самолечения хронической бессонницы длительное время выпивали на ночь 25-50 мл «Валордина». Зависимость от барбитуратов («Валосердина» и т.п.), плохо поддается лечению, вызывает нарушения личности и поведения (агрессивность, взрывчатость, скандальность), снижение когнитивных функций (память).
Кроме того, состояние отмены барбитуратов, которое могут переживать пациенты врачей общей практики, лишенные к ним доступа, например при госпитализации в стационар, проявляются намного более тяжелыми расстройствами: возбуждение, раздражительность, тяжелая и стойкая бессонница, тремор, головная боль, желудочно-кишечные нарушения; даже судорогами (более 10% больных) и нарушением сознания. Широкое использование барбитуратов привело к появлению большого числа злоупотребляющих и зависимых пациентов и потребовало поиска более безопасных снотворных препаратов, которые и были в последующем созданы (небензодиазепиновые гипнотики, например зопиклон).
Фенобарбитал является высокотоксичным препаратом: усиливает действие алкоголя и других подавляющих активность ЦНС средств, приводя к нарушениям сознания и дыхания. Фенобарбитал повышает риск падений и переломов у пожилых за счет развития атаксии. У пожилых он также ответственен за развитие когнитивных нарушений: снижения памяти, рассеянности внимания, что также повышает вероятность несчастных случаев и травматизма.
Не многие знают, что как мощный индуктор фермента печени цитохрома Р450, фенобарбитал и алкоголь могут значительно усиливать метаболизм лекарственных средств, и поэтому у пациентов, длительно принимающих «Барбовал» и т.п., может на 30-50% снижаться эффективность антибиотиков, антигипертензивных, антиаритмических, гормональных средств.
И, наконец, «Корвалол» и ему подобные препараты, продаваясь в свободном доступе и бесконтрольно принимаясь сотнями тысяч пациентов общей медицины, создают самим больным и здравоохранению намного проблем, чем более безопасные и контролируемые гипнотики. Всем известен факт запрета большинством стран Европы ввоза из стран СНГ настоек, содержащих барбитураты, и главное – фенобарбитал не применяется, как снотворное, в большинстве стран мира в течение более чем 30 лет. В Республике Беларусь широкое применение нерецептурных «успокаивающих и сердечных» настоек «для сна и против тревоги» связано с неэтичными умалчиванием производителей в инструкции к применению о наличии в их составе токсичного психотропного вещества и рекламой на телевидении, призывающей к приему содержащих фенобарбитал лекарств (представьте себе рекламу диазепама по ТВ!).
Пациенты обычно не проинформированы и о негативных аспектах приема «народных снотворных средств»: прежде всего, алкоголя в виде различных спиртовых настоек трав (боярышника, пустырника, валерианы, пиона) и антигистаминных средств – димедрола и т.п.
В настоящее время доступны современные снотворные, например, препараты из группы циклопирролонов зопиклон и его селективный стереоизомер эсзопиклон, бензодиазепины (нитразепам, триазолам, мидазолам), мелатонин, золпидем и залеплон.
Новые снотворные продемонстрировали эффективность и безопасность у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями на фоне приема соматотропной терапии.
Если у Вас проблемы со сноим и Вам необходимо снотворное, не занимайтесь самолечением - обратитесь за консультацией к врачам нашего центра, и они назначат наиболее эффективное и безопасное лечение.